Operative Behandlungsverfahren bei Arthrose
Hierzu ist eine differenzierte Behandlung je nach Krankheitsbild wichtig. Deswegen erfolgt die Darstellung der Behandlungsmöglichkeiten nach Stadien unterteilt in reine Knorpelschäden oder in fortgeschrittene Arthrosestadien.
Knorpelschäden
Die Behandlung von isolierten Knorpelschäden in einem Gelenkpartner bei jungen Menschen wird völlig anders durchgeführt als die Behandlung der Spätstadien der Arthrose, bei der in der Regel ein Gelenkersatz durchgeführt werden muss.
Neben Unfällen, bei denen es zu einer direkten Verletzung des Gelenkknorpels kommt, können auch lang andauernde Überbelastungen und Fehlstellungen, Übergewicht als auch Stoffwechselstörungen wie Gicht oder Immunerkrankungen wie Rheuma, zu einer Schädigung des Knorpels führen.
Die 3 – 5 mm dicke Knorpelschicht im Kniegelenk hat eine extrem hohe Belastungsfähigkeit. Während des normalen Gehens wird ca. das drei- bis vierfache des Körpergewichtes auf den Knorpel übertragen, während beim Treppensteigen zum Teil Belastungen bis zu einer halben Tonne (500 kg) auf das Kniegelenk auftreffen. Im Sprung gibt es Belastungen bis zu einer Tonne, die auf den Gelenkknorpel des Kniegelenkes wirken. So kann man sich sicherlich gut vorstellen, dass im Falle eine Kreuzbandverletzung mit Teilverrenkung des Gelenkes auch eine Abscherung des Knorpels auftreten kann.
Ein weiteres Auftreten von umschriebenen Gelenkerkrankungen bei jungen Menschen ist die sogenannte Gelenkmauserkrankung, die Osteochondrosis dissecans.
Hier kommt es wahrscheinlich durch eine im Wachstum bedingte Durchblutungsstörung im Knorpel-Knochen-Gewebe dazu, dass sich ein Knorpel-Knochen-Stück zunehmend demarkiert und aus dem normalen Knorpel-Knochen-Verbund herauslöst. Hierdurch entstehen freie Gelenkkörper oder teilabgelöste Knorpel-Knochen-Schuppen.
Ist der Knorpel in der Lage sich selbst zu reparieren?
Der Organismus benötigt eine erhebliche Zeit, um Knorpelschäden zu reparieren. Die Regenerationsfähigkeit von Knorpelzellen bei Erwachsenen ist im Gegensatz zu Kindern erheblich eingeschränkt, sodass eine selbständige Reparatur des Knorpelschadens bei Erwachsenen leider nicht möglich ist.
Die Entwicklung des Knorpelschadens ist zum einen sehr abhängig vom Ausmaß der Verletzung bzw. des Knorpelschadens. Es können nur die oberflächlichen Knorpelschäden, sogenannte chondrale Knorpelschäden, betroffen sein, aber auch eine Schädigung des Knorpels mit dem darunter liegenden Knochen (osteochondrale Defekte) auftreten. Eine Knorpelverletzung, die über 3 – 4 mm groß ist, hat beim Erwachsenen keine echten Heilungschancen.
Wenn neben dem Knorpel auch der darunter liegende Knochen bei der Verletzung betroffen ist, kann durch das austretende Knochenmarksblut mit den darin befindlichen Stammzellen ein sogenannter Ersatzknorpel entstehen, der allerdings für sich betrachtet mechanisch nicht so belastbar ist wie der normale kollagene Gelenkknorpel. Allerdings ist dieser Vorgang bei Kindern wesentlich eher möglich, da die Regenerationsfähigkeit der kindlichen Stammzellen im Knochenmark erheblich höher ist.
Diagnose von Knorpelschäden
Mit der Kernspintomographie lässt sich eine relativ gute Darstellung des Ausmaßes von Knorpelschäden, die in der Regel als Begleitverletzungen von Kreuzband- und Meniskusrissen auftreten, erzielen. Auch ist die Stadieneinteilung bei der oben genannten Gelenkmauserkrankung mit der Kernspintomographie sehr gut darstellbar. Weiterhin ist eine Röntgenuntersuchung zwingend notwendig.
Bei kleinen Knorpelschäden sind konservative Behandlungsmaßnahmen mit Schonung und verminderter Belastung möglich.
Ein Problem stellen häufig kleine abgesprungene Knorpelschuppen dar, die zu rezidivierenden Blockierungen im Gelenk führen aber im Kernspintomogramm, da sie sich so ähnlich darstellen wie Gelenkflüssigkeit, schwer nachweisbar sind. Bei rezidivierenden Gelenkschwellungen ist deswegen immer auch an einen freien Gelenkkörper aus reinem Knorpelgewebe zu denken.
Operationsverfahren bei kleineren Knorpelschäden (< 1-1,5cm)
Bei größeren Schädigungen erfolgt eine arthroskopische Abklärung des Kniegelenkes. Oberflächliche, instabile Knorpelschuppen werden geglättet. Bei größeren Knorpelschäden, die tiefgreifend sind, erfolgt eine Mikrofrakturierung oder eine Pridie-Bohrung. Hierbei handelt es sich um sogenannte stimulierende Verfahren, bei denen der Knochen unterhalb der Knorpelschicht eröffnet wird, sodass Stammzellen aus dem dort liegenden Knochenmark in den Defekt einwandern und zu einer Ersatzknorpelbildung führen. Auch besteht die Möglichkeit einer sogenannten Abrasionsarthroplastik, bei der oberflächliche, halbmondförmige stimulierende Defekte in die Knochenschicht unterhalb des verletzten Knorpels gefräst werden.
Diese Verfahren sind bei jungen Menschen möglich. Mikrofrakturierungen oder Abrasionsarthroplastiken bei Patienten über 60 Jahre haben leider bei weitem nicht mehr den selben Erfolg wie bei jüngeren Menschen.
Operationsverfahren bei größeren Knorpelschäden (> 2cm)
1. OATS – Osteochondrale autologe Transplantation (Knorpel-Knochen-Zylinder-Transplantation)
Hierbei werden arthroskopisch oder bei größeren Defekten auch durch Eröffnung des Gelenkes aus einem nicht belasteten Anteil des Gelenkes, z.B. am oberen äußeren Anteil des Knietunnels oder am äußeren Anteil des Kniescheibengleitlagers, gesunde Knorpel-Knochen-Zylinder mit einer Hohlstanze gewonnen (Spenderknorpel). Es handelt sich in der Regel hier um einen ca. 1,8 cm langen Knorpel-Knochen-Block mit oben intakter Knorpeldecke. Der defekte Knorpel, in der Regel an der inneren Oberschenkelrolle wird ebenfalls mit einem etwas kleiner dimensionierten Hohlzylinder entnommen. Die beiden Knorpel-Knochen-Zylinder werden miteinander vertauscht, sodass dann der gesunde Knorpel-Knochen-Zylinder in den Defekt und stark belasteten Anteil des Gelenkes an der inneren Oberschenkelrolle eingesetzt wird. Die Patienten müssen in der Regel sechs Wochen an Gehstützen entlasten und für drei Monate sind sportliche Aktivitäten nicht möglich.
OATS – Knorpel-Knochen-Zylinder-Transplantation am Knie
2. Knorpel-Transplantation (ACT = Autologe Chondrozyten- (Knorpelzellen) Transplantation)
Hierbei handelt es sich um ein relativ neues Verfahren, das leider von den Krankenkassen in der Regel nicht übernommen wird. Selbst die Privatkrankenkassen erstatten die Behandlung nur auf besondere Anfrage. Bei der Methode wird zunächst eine Arthroskopie durchgeführt. Es wird ein kleiner Stanzzylinder von normalen Knorpelzellen entnommen. Die steril entnommenen Knorpelzellen werden in ein Speziallabor transportiert. Hier erfolgt eine Knorpelzellzüchtung bis zu einer ausreichenden Anzahl von Knorpelzellen, in der Regel 10 – 12 Millionen innerhalb von 2 – 3 Wochen. Danach werden die gewonnenen Knorpelzellen über eine erneute Arthroskopie oder Gelenkeröffnung, je nach Größe des Defektes, nach Anfrischung des Knorpeldefektes über eine Membran oder eine besondere Knorpelmatrix in den Gelenkdefekt eingebracht. Hierdurch entsteht neuer kollagener Knorpel, der in den Defekt einwächst. Auch diese Patienten müssen für sechs Wochen entlasten und sollten bis zu einem Jahr keine Kontaktsportarten ausführen. Der Vorteil des Verfahrens ist, dass es auch bei größen Defekten von 2 – 10 cm angewandt werden kann. Es können auch Knorpelschäden am Knie- und Sprunggelenk behandelt werden. Allerdings ist die Behandlung nur geeignet für die Knorpelschäden an einem Gelenkpartner. Zur Behandlung der Arthrose, bei der beide Gelenkpartner bereits stark geschädigt sind, ist dieses Verfahren nicht geeignet.
Weitere operative Verfahren
Bei oberflächlichen, leichten Schäden wird ein Debridement, d.h. eine Glättung des Knorpels durchgeführt. Bei akuten Verletzungen mit Ausbruch eines Knorpel-Knochen-Stückes (traumatische Gelenkmauserkrankung – Osteochondrosis dissecans) kann eine Wiederbefestigung des herausgelösten Knorpel-Knochen-Stückes mittels auflösbaren Stiften oder ggf. auch einer versenkbaren Schraube erfolgen.
Wichtig für alle knorpelbehandelnden Verfahren ist eine gute Nachbehandlung und Rehabilitation.
Entsprechende Teilbelastungen oder Entlastungen für mehrere Wochen. kombiniert mit Bewegungstherapie, Übungen auf der Motorschiene zur Stimulierung von Knorpelzellwachstum und Regeneration sind dringend vonnöten. Auch kommt es durch die Motorschienenbehandlung und Bewegung zu einer besseren Ernährung der Knorpelzellen. Das heißt: Viel Bewegung bei geringer Belastung ist die entscheidende Voraussetzung zur Behandlung und Ausheilung des Knorpelschadens.
Operationen bei mittelschwerer und schwerer Arthrose
Sollte eine höhergradige Arthrose vorliegen, besteht bei entsprechenden Achsfehlstellungen (X- oder O-Beine) vor allem bei jüngeren Menschen die Möglichkeit einer achskorrigierenden Operation.
Es kommt zu einem vollständigem Aufbrauch des Gelenkspaltes mit völligem Defekt des Knorpels und starken Beschwerden bei Belastung, Einschränkung der Gehstrecke ggf. auch Ruheschmerzen mit erheblicher Einschränkung der Lebensqualität muss ein künstliches Gelenk bzw. eine Prothese eingebaut werden. Hier kann zum Teil, wenn nur ein Gelenkkompartiment, d. h. das innere oder äußere betroffen ist, eine sogenannte „Schlittenprothese“ eingebaut. Wenn das Gelenk insgesamt deutlich angegriffen ist, erfolgt hier der Einsatz einer Oberflächenersatzprothese. Bei gröberen Fehlstellungen und Instabilitäten muss in seltenen Fällen auch eine gekoppelte-Kniegelenk-Scharnier-Prothese eingesetzt werden.
Diese Eingriffe werden von Herrn Andreas Nickel und Herrn Dr. Gerd Rauch in den Kooperationskrankenhäusern AGAPLESION-Diakonie-Kliniken Kassel, Orthopädische Klinik Hessisch Lichtenau, Asklepios-Stadtkrankenhaus Melsungen und Hospital zum Heiligen Geist, Fritzlar vorgenommen.
Es handelt sich um einen großen operativen Eingriff.
Zunächst wird in der Regel eine Röntgenaufnahme unter Belastung im Stehen durchgeführt. Sie müssen als Patient von Ihrem Hausarzt oder Internisten entsprechend vorbereitet werden. Nach sorgfältiger Planung erfolgt dann der operative Eingriff in einem der o.g. Krankenhäusern.
Bei dem Eingriff werden die verschlissenen gelenktragenden Knorpelflächen mit angrenzendem Knorpel entfernt. Anschließend wird eine Oberflächenersatzprothese aus Titan mit Teilverwendung von Knochenzement im Schienbein oder ggf. auch in der Knochenqualität im Oberschenkel eingesetzt. Die Prothese wird sofort individuell auf Sie abgestimmt. Zwischen den Gelenkpartnern befindet sich ein Kunststoffonlay aus hochverdichtetem Polyethylen, welches die Gleitbewegung verbessert.
Nach in der Regel ein- bis zweiwöchigem stationärem Aufenthalt erfolgt dann eine 3-4wöchige Rehabilitationsphase. In der Regel wird eine stationäre Anschussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik durchgeführt, die wir für Sie organisieren. Danach ist eine intensive Krankengymnastik über mehrere Monate notwendig, um die Funktion des Kniegelenkes noch zu verbessern.